JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Etude personnalisée NATOORAL-FILTRABIO
Décrivez-nous vos habitudes et votre installation hydraulique.
Nous vous proposerons des solutions adaptées à vos besoins et le contact direct de l'Ingénieur Conseil Filtrabio.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Les objectifs de votre étude personnalisée : est-ce faisable et économique?
Type de domicile
*
Choose
j'habite un appartement
j'habite une maison
autre
Secteur
*
Choose
centre ville
banlieue
campagne
Localisation
(permet l'identification des contaminations locales)
*
code postal (ex. 07200)
Your answer
Détail de l'habitation
Nombre de pièces
*
Choose
1
2
3
4
5
plus
Nombre de salles de bains
*
Choose
1
2
plus
Si vous avez un
potager
, quelle est sa surface ?
*
en m²
. Si vous n'avez pas de potager, répondez 0
Your answer
Si vous avez une
piscine
, quel est son volume ?
*
en m3
. Si vous n'avez pas de piscine, répondez 0
Your answer
Si vous avez un
SPA/Jacuzzi
, pour combien de personnes est-il conçu ?
*
Si vous n'avez pas de SPA/Jacuzzi, répondez 0
Your answer
Avez-vous des
espaces verts
?
*
Choose
Non, je n'ai pas d'espace vert
Petit espace vert (<50 m²)
Moyen espace vert (50 à 200 m²)
Grand espace vert (>200 m²)
Avez-vous un
forage
ou un
puits
?
*
Choose
non, je n'ai pas de forage ni de puits
oui, mais je ne l'utilise pas
oui, pour irriguer mon jardin
oui, pour mes toilettes et/ou nettoyage
oui, pour ma consommation
Détail de la famille
Nombre de
personnes
dans votre foyer
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Consommez-vous de l'
eau en bouteilles
?
*
NON, nous ne consommons pas d'eau en bouteilles
oui, pour la santé
oui, car l'eau du robinet n'a pas bon goût
oui, pour éviter les contaminations de l'eau du robinet
oui, pour la préparation des biberons
Other:
Combien de bouteilles votre foyer consomme-t-il en moyenne par semaine ?
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Qualité de votre eau
Votre eau a-t-elle bon
goût
?
*
Choose
Très bon
Goût moyen et occasionnellement mauvais
Mauvais goût
Quel est l'
aspect
de votre eau ?
*
Choose
Toujours limpide
Occasionnellement trouble
Souvent trouble
Ce qui vous
préoccupe
avec l'eau de votre domicile
*
Le mauvais goût de l'eau
Le chlore
Les résidus médicamenteux
Les métaux lourds (plomb, aluminium, ...)
Les pesticides
Le calcaire
Other:
Option 1
Clear selection
Votre eau est-elle
calcaire
?
*
Choose
Oui
Non
Je ne sais pas
Ce que je recherche
Merci de donner une note en fonction de l'importance du sujet.
1 = Je ne porte pas d'importance / 5 = Cela est très important pour moi
Je désire remplacer l'utilisation des bouteilles en plastique
*
1
2
3
4
5
Je désire avoir une eau meilleure en goût que les bouteilles d'eau et plus légère
*
1
2
3
4
5
Je désire une eau meilleure pour ma santé
*
1
2
3
4
5
Je désire une eau saine pour le bain et la douche
*
1
2
3
4
5
Je désire une eau bonne pour mes cheveux
*
1
2
3
4
5
Je désire une eau bonne pour ma peau
*
1
2
3
4
5
Je veux m'inscrire dans une démarche éco-responsable
*
1
2
3
4
5
Quels sont vos autres besoins ?
Your answer
Informations techniques
Quels sont les
équipements
déjà installés chez vous ?
*
Aucun équipement
Adoucisseur
Filtre sur la ligne d'entrée d''eau du domicile
Filtres aux robinets de la cuisine et/ou de la salle-de-bains
Osmose inverse ou ultrafitration avec robinet dédié
Carafe filtrante
Dynamiseur d'eau
Anti-calcaire magnétique
Other:
Vous pouvez nous décrire ici les
spécificités techniques
que vous jugez utiles de nous partager
Your answer
Coordonnées pour recevoir l'étude
Votre prénom
*
Your answer
Votre nom de famille
*
Your answer
Votre téléphone
*
précisez l'indicatif si vous résidez hors France
Your answer
Comment êtes-vous arrivé à ce formulaire pour une étude gratuite ?
*
Choose
Sur le conseil d'un magasin bio
Par un restaurant équipé d'un FILTRABIO
Par le bouche-à-oreille
En cherchant sur Internet
Depuis les réseaux sociaux
J'ai eu l'occasion de savourer l'eau filtrée par un FILTRABIO
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms